Информированные согласия

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

                                                     (адрес места жительства гражданина либо  законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на следующие виды медицинских вмешательств, включенные  в  Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень) (нужное отметить):

•  Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 
•  Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия. 
•  Антропометрические исследования. 
•  Термометрия.
•  Тонометрия. 
•  Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 
•  Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 
•  Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 
•  Лабораторные методы обследования. 
•  Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография. 
• Рентгенологические методы обследования, рентгенография, ультразвуковые исследования. 
•  Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
•  Медицинский массаж. 

для  получения  первичной  медико-санитарной помощи / получения первичной  медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в  Обществе с ограниченной ответственностью «Дент-Арт-Восток».

Медицинским работником ____________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их  последствия,  в  том  числе  вероятность  развития  осложнений, а также предполагаемые  результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что  я  имею  право  отказаться  от  одного  или  нескольких  видов  медицинских вмешательств,  включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за  исключением  случаев,  предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального

закона  от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

    Сведения  о  выбранных  мною  лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части  3  статьи  19  Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация   о  состоянии  моего  здоровья  или  состоянии  лица,  законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.