Отказ от медицинского вмешательства

Приложение N 3

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 20 декабря 2012 г. N 1177н

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных

в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,

на которые граждане дают информированное добровольное согласие

при выборе врача и медицинской организации для получения

первичной медико-санитарной помощи

Я, ________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. гражданина)

"__" _________________________________________________________ г. рождения,

зарегистрированный по адресу: _____________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо  законного представителя)

при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в

___________________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

отказываюсь  от  следующих  видов  медицинских  вмешательств,  включенных в Перечень  определенных  видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают  информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации  для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом  Министерства  здравоохранения  и  социального развития Российской Федерации  от  23  апреля  2012  г.  N  390н (зарегистрирован Министерством юстиции  Российской  Федерации  5  мая  2012  г.  N  24082)  (далее  - виды

медицинских вмешательств):

___________________________________________________________________________

              (наименование вида медицинского вмешательства)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Медицинским работником ____________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных  видов  медицинских  вмешательств,  в  том  числе вероятность развития  осложнений  заболевания  (состояния).  Мне  разъяснено,  что  при возникновении  необходимости  в  осуществлении  одного или нескольких видов медицинских  вмешательств,  в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею  право  оформить  информированное  добровольное  согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

___________ _______________________________________________________________

 (подпись)                  (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________________ г.

    (дата оформления)