Вы здесь

Отказ от медицинского вмешательства
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 декабря 2012 г. N 1177н
Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных
в Перечень определенных видов медицинских вмешательств,
на которые граждане дают информированное добровольное согласие
при выборе врача и медицинской организации для получения
первичной медико-санитарной помощи
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _________________________________________________________ г. рождения,
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)
при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - виды
медицинских вмешательств):
___________________________________________________________________________
(наименование вида медицинского вмешательства)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Медицинским работником ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены возможные последствия отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств, в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния). Мне разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении одного или нескольких видов медицинских вмешательств, в отношении которых оформлен настоящий отказ, я имею право оформить информированное добровольное согласие на такой вид (такие виды) медицинского вмешательства.
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)
___________ _______________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)
"__" __________________ г.
(дата оформления)